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| Nom
: |
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| Prénom: |
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| Nom
du conjoint (s'il y a lieu): |
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| Adresse: |
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| Ville: |
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| Code
postal: |
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| Téléphones: |
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| Courriel: |
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| Date
de naissance: |
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| Date
de naissance (conjoint): |
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| Profession: |
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| Profession
(conjoint): |
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| Nom
de l'employeur: |
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| Nom
de l'employeur (conjoint): |
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Assureur
actuel:
(nom de la compagnie d'assurance,
numéro de police et date d'échéance)
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Résiliation
ou non-renouvellement d'une police d'assurance
dans le passé:
(fournir les détails
dans Considérations Spéciales,
s'il y a lieu) |
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| Fumeurs: |
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| Antécédents
criminels: |
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| Système
d'alarme relié à la centrale: |
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| Distance
à une bouche d'eau: |
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Distance à un poste de pompiers: |
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| Propriétaire
ou locataire: |
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Chien,
chat ou autres animaux:
(fournir détails) |
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| Piscine
creusée ou hors terre: |
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| Toiture
refaite au cours des 20 dernières
années: |
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| Réservoir
d'huile changé au cours des 20 dernières
années: |
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| Foyer
d'accueil ou garde de personnes: |
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| Bureau
d'affaire ou commerce: |
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Sinistres
ou incidents depuis 6 ans:
(fournir dates, circonstances
et montants) |
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Décrire
l'édifice:
(bungalow,cottage, duplex,
bois lambrissé brique, garage, etc.)
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| Année
de construction: |
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Genre
de chauffage:
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Chauffage
auxiliaire:
(poêle à combustion
lente, etc.) |
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| Résiliation
ou non-renouvellement de la police d'assurance
dans le passé: |
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Protections
désirées:
(franchise minimale $300
en A, B & D )
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| Montants
désirés: |
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| Franchise
désirée: |
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Nom
et adresse du créancier hypothécaire:
(inclure le code postal) |
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| Montant
courant de l'hypothèque: |
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| Considérations
spéciales: |
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| Photos
digitales: |
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