|
Nom
de l'entreprise:
(inclure le nom corporatif
ou Québec inc.) |
|
Nom
du propriétaire: |
|
| Prénom
du propriétaire: |
|
| Date
de naissance: |
|
Adresse
de l'entreprise:
(inclure le code postal) |
|
Adresse
postale, si différente:
(inclure le code postal) |
|
| Téléphones: |
|
| Courriel: |
|
Co-propriétaires,
s'il y a lieu:
(fournir détails comme
ci-haut) |
|
| Nombre
d'années en affaires: |
|
| Nombre
d'année d'expérience dans
le domaine: |
|
Genre
d'activités :
(fournir description complète) |
|
| Chiffre
d'affaire annuel: |
|
| Nombre
d'employés et rémunérations
totales brutes: |
|
Assureur
actuel:
(nom de la compagnie d'assurance,
numéro de police et date d'échéance)
|
|
| Système
d'alarme relié à une centrale: |
|
| Distance
à une bouche d'eau: |
|
| Distance
à un poste de pompiers: |
|
Ventes
en dehors du Québec:
(fournir précisions
dans Considération spéciales)
|
|
| Antécédents
criminels: |
|
Sinistres
ou incidents depuis 6 ans:
(fournir dates, circonstances
et montants) |
|
| Propriétaire
de l'immeuble ou locataire: |
|
Décrire
l'édifice:
(nombre d'étages,
construction, âge, etc.) |
|
Nom
et adresse du créancier hypothécaire:
(inclure le code postal)
|
|
Montant
courant de l'hypothèque, s'il y a
lieu:
|
|
Autres
locataires dans l'édifice, s'il y
a lieu:
(spécifier les activités
de chacun) |
|
Genre
de chauffage:
|
|
Édifices
et commerces avoisinants:
(décrire et spécifier
à quelle distance en pieds)
|
|
Restaurants
ou bars à proximité:
(fournir details dans un
rayon de 1000 pieds) |
|
Résiliation
ou non-renouvellement d'une police d'assurance
dans le passé:
(fournir détails dans
Considérations spéciales,
s'il y a lieu) |
|
Protections
désirées:
(franchise minimale $500
en A,B,C,D,E.)
|
|
| Montants
désirés: |
|
| Franchise
désirée: |
|
| Considérations
spéciales: |
|
| Photos
digitales: |
|
|
|
|
