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| Nom
: |
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| Prénom: |
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| Adresse: |
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| Ville: |
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| Code
postal: |
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| Téléphones: |
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| Courriel: |
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| Sexe: |
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| État
civil: |
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| Date
de naissance: |
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| Profession: |
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| Nom
de l'employeur: |
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Assureur
actuel:
(spécifier la cie.
d'assurance ainsi que votre courtier,
le numéro de police et sa date d'échéance) |
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| Permis
de conduire du Québec depuis: |
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| Suspension
du permis de conduire dans le passé: |
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| Détails
concernant vos points de démérite,
s'il y a lieu: |
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| Antécédents
criminels: |
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| Depuis
combien d'années vous êtes
propriétaire de bateau: |
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| Depuis
combien d'années vous êtes
pilote de bateau: |
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| Détails
des cours de navigation suivis: |
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| Fournir
tous les détails comme ci-haut sur
tous les autres pilotes: |
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Accidents
ou sinistres depuis les 5 dernières
années:
(indiquer dates, circonstances
et montants) |
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Type
de bateau:
(runabout, ponton, jet boat,
cruiser, bateau de pêche, catamaran,
etc.) |
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| Fabrication
(coque) : |
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Année,
marque, modèle et numéro
de série du bateau: |
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Valeur du bateau:
(et moteur, si intégré) |
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Année,
marque, modèle, nombre de chevaux
vapeurs et
numéro de série du moteur: |
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| Moteur
intégré, semi-intégré
ou hors bord: |
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Modèle
du pied:
(si semi intégré) |
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Types
de combustibles utilisés avec cette
embarcation:
(gazoline, diesel, électricité,
etc.) |
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Spécifier
les autres types de combustible
qu'il peut y avoir à bord du bateau:
(propane, gaz naturel, kérosène,
etc.) |
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| Hélice
en acier ou aluminium: |
Hélice en acier
Hélice en aluminium |
| Écrous
anti-vol / Barrure de pied: |
Écrous anti-vol
Barrure de pied |
| Décrire
tout autre système ou dispositif
anti-vol sur l'embarcation: |
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Valeur
du moteur:
(si hors bord) |
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Type,
marque, modèle du pied moteur:
(Alpha 1,2,3, TRS, OMC, Bravo
1,2, etc.) |
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Année,
marque, modèle et numéro
de série de la remorque: |
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| Valeur
de
la remorque: |
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Ber
à assurer:
(décrire et spécifier
un montant, s'il y a lieu) |
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| Vitesse
maximale du bateau: |
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| Utilisé
pour ski nautique: |
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| Utilisé
pour des courses ou compétitions: |
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| Longueur
et largeur de l'embarcation: |
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Nom
et adresse du créancier, s'il y a
lieu:
(inclure le code postal) |
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Lieu
de navigation et où est situé
le bateau
pendant et après la saison: |
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| Rapport
maritime disponible: |
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L'expertise
date de quand:
(svp, nous l'expédier
par courriel ou par fax: 450-699-3139)
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Clubs
ou associations nautiques auquels vous adhérez:
(fournir numéros de
membre, s'il y a lieu) |
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| Si
vous êtes membre d'une marina, donner
le nom et l'adresse: |
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| Est-ce
que le bateau est maintenant à vendre: |
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| Est-ce
que vous louez parfois le bateau à
autrui: |
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Est-ce
qu'il est utilisé pour des activités
commerciales: |
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Équipements
de navigation:
(boussole, sonar, profondimètre,
radar, VHF, Loran C, GPS, radio onde courte,
Satnav, indicateur de vitesse, etc.) |
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Autres
équipements:
(réfrigérateur,
cuisinière, couchette, toilette,
appareils au propane, système d'alarme) |
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| Considérations
spéciales: |
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| Photos
digitales: |
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