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Nom du propriétaire:
(ou nom du locataire, s'il s'agit d'un véhicule loué) |
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Prénom du propriétaire:
(ou prénom du locataire, s'il s'agit d'un véhicule loué) |
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Adresse:
(inclure le code postal) |
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| Téléphones: |
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| Courriel: |
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| Sexe: |
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| État civil: |
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| Date de naissance: |
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| Profession: |
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| Nom de l'employeur: |
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Assureur actuel:
(nom de la compagnie d'assurance, numéro de police et date d'échéance) |
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| Permis de conduire du Québec depuis: |
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Suspension du permis de conduire dans le passé:
(fournir les détails dans Considérations spéciales, s'il y a lieu) |
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| Antécédents criminels: |
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Pourcentage d'utilisation :
(si vous êtes l'unique conducteur, la réponse est 100%) |
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Infractions au code de la route depuis 3 ans:
(fournir détails pour chaque conducteur) |
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Accidents imputables depuis 6 ans:
(fournir dates, montants et circonstances) |
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Accidents non-imputables depuis 6 ans:
(fournir détails) |
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Autres sinistres ou incidents depuis 6 ans:
(fournir détails) |
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Autres conducteurs:
(fournir tous les détails comme ci-haut) |
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Année, marque et modèle du véhicule:
(s'il y a eu des modifications, les spécifier dans Considérations spéciales) |
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| Location ou achat: |
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Nom et adresse du créancier ou cie. de location:
(inclure le code postal) |
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| Système anti-démarrage: |
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| Système de repérage Boomerang: |
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Résiliation ou non-renouvellement d'une police d'assurance dans le passé:
(fournir les détails dans Considérations spéciales, s'il y a lieu) |
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Protections désirées:
(franchise minimale $250)
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A - Responsabilité Civile Automobile
B1 - Tous risques
B2 - Collision ou versement
B3 - Accidents sans collision
B4 - Risques spécifiés
Valeur à neuf
Forfait location véhicule
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Franchise désirée:
(si vous avez choisi B1 ou B2) |
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Franchise désirée:
(si vous avez choisi B3 ou B4) |
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| Usage du véhicule: |
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| Kilométrage total annuel: |
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| Si le véhicule est utilisé pour aller au travail, indiquer la distance: |
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| Considérations spéciales: |
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| Photos digitales: |
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